Skip to main content
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

📌 DANE DZIECKA

Prosimy o podanie podstawowych informacji o dziecku.

Imię i nazwisko

👨‍👩‍👧‍👦 DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW

Prosimy o podanie danych przynajmniej jednego rodzica/opiekuna.

👨‍👩‍👦 RODZIC 1

Podaj dane przynajmniej jednego rodzica lub opiekuna prawnego.

Imię i nazwisko

👩‍👩‍👦 RODZIC 2 (opcjonalnie)

Jeśli dotyczy, podaj dane drugiego opiekuna prawnego.

Imię i nazwisko

📞 KONTAKT

Podaj numer telefonu i adres e-mail do kontaktu.


👶 INFORMACJE O DZIECKU

Podaj dodatkowe informacje dotyczące zdrowia, specjalnych potrzeb i diety dziecka.

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
Czy dziecko posiada rodzeństwo?
Czy dziecko pozostaje pod opieką specjalisty?

✅ OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA

Możesz dodać maksymalnie 3 osoby, które mogą odbierać dziecko.

Osoba 1
Osoba 2 (opcjonalnie)
Osoba 3 (opcjonalnie)

📝 ZGODY I OŚWIADCZENIA

Prosimy o zaznaczenie wszystkich wymaganych zgód.

Żłobek Leśna Polana

ul. Młyńska 39, Kórnik
Poniedziałek – Piątek: 06:30 – 17:00